天擎旅遊→刷卡表單

信用卡持卡人授權書

本人因無法親自至天擎旅行社股份有限公司刷卡消費，特立此書同意以信用卡支付下列帳款。

旅客刷卡購買旅遊產品請列印後詳實填寫下列表格內各項資料，傳真或郵寄回本公司
中文姓名：	消費日期：　　年　　月　　日
英文姓名：	發卡銀行：
出生年月日：西元　　年　　月　　日	卡號：　　　　－　　　　－　　　　－
	卡片背面末3碼：
身份證字號：	效期：西元　　年　　月至西元　　年　　月
公司電話：(　　) 　　傳真：(　　)	卡號：□ 聯合 □ VISA □ JCB □ MASTER
住家電話：(　　) 　　傳真：(　　)	消費內容：
地址：　　　縣　　　　市區　　　　里　　　　　　　街　　　　　　弄　　　號　　　樓　　　　　　市　　　　鄉鎮　　　　村　　鄰　　　　路　　　段　　巷　　　之　　　室
消費金額：新台幣　　拾　　萬　　仟　　佰　　拾　　元整　NTD：　　　　　　元
持卡人同意依照信用卡使用約定，一經使用或訂購產品，均應按照所示金額，付款予發卡銀行，確認無誤後請簽名回傳持卡人簽名（請務必與信用卡上之簽名形式相同） X ___________________________________________ (上述信用卡之內容經本人確認無誤，如有不實之處，願負所有相關法律之責)
商店名稱：天擎旅行社股份有限公司	商店代號：
授權日期：(請勿填寫)　　年　　月　　日	授權代號：(請勿填寫)

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